Após a Comissão de Assuntos Sociais (CAS) do Senado ter aprovado o Projeto de Lei (PL) 1.438/2022, em 5 de julho deste ano, que permite a utilização da ozonioterapia como tratamento complementar em todo o país, os médicos brasileiros se posicionaram contra a utilização do ozônio, segundo as associações de classe, “não haver estudos científicos” que comprovem a sua eficácia.
Neste blog, já abordamos o assunto em outro artigo, que você pode ler AQUI, que comprova que existem sim estudos sobre a ozonioterapia e que ela é largamente utilizada nos países europeus, com vasta literatura médica sobre o tema.
Hoje vamos abordar o estudo feito por duas acadêmicas brasileiras, da Universidade de Passo Fundo, RS, sobre a eficácia da ozonioterapia no combate a osteoartrose.
Ozonioterapia como terapêutica integrativa no tratamento da osteoartrose: uma revisão sistemática
A osteoartrose afeta aproximadamente 85% da população com idade superior a 75 anos. Essa condição é classificada em osteoartrose primária e secundária.
Apesar do conhecimento avançado em relação aos mecanismos moleculares envolvidos, os tratamentos disponíveis ainda não apresentam uma eficácia completa.
Contudo, a ozonioterapia, um procedimento de baixo custo, tem se mostrado uma abordagem potencialmente eficaz no alívio da dor crônica associada à osteoartrose.
O propósito deste estudo foi analisar as evidências científicas atuais que tanto corroboram quanto contestam a utilidade da ozonioterapia no contexto do tratamento de pacientes que sofrem de osteoartrose.
Autoria do Estudo
Ana Paula Anzolin
Universidade de Passo Fundo, Programa de Pós-Graduação em Envelhecimento Humano, Passo Fundo, RS, Brasil.
Charise Dallazem Bertol
Universidade de Passo Fundo, Programa de Pós-Graduação em Envelhecimento Humano, Passo Fundo, RS, Brasil.
Universidade de Passo Fundo, Curso de Farmácia, Passo Fundo, RS, Brasil. SCImago image
Endereço para correspondência: Campus I, BR 285 – Bairro São José 99052-900 Passo Fundo, RS, Brasil. E-mail:
[email protected]
Resumo
Metodologia
Foi realizada uma revisão sistemática utilizando as seguintes palavras-chave: “ozone therapy”, “ozone”, “osteoarthritis”, “arthritis”, “randomised”, “controlled” e “meta-analysis”. A seleção das publicações foi feita com base em critérios de inclusão e exclusão. No total, foram analisados 9 artigos relevantes sobre o uso da ozonioterapia na osteoartrose.
Conteúdo
Dentre os 9 artigos selecionados que abordavam o tema da ozonioterapia na osteoartrose, 7 deles apresentaram evidências consistentes dos benefícios do ozônio nesse contexto. A faixa de concentrações de ozônio utilizadas nos estudos variou consideravelmente, abrangendo desde 20µg/mL até 15g/mL. Quanto às vias de administração, a intra-articular e a insuflação retal foram as abordagens mais comuns. A frequência de aplicação da terapia oscilou em média de 1 a 3 vezes por semana, com uma duração média do tratamento entre 3 a 4 meses na maioria dos estudos investigados.
Conclusão
Com base nos resultados obtidos, fica claro que o uso da ozonioterapia oferece benefícios clinicamente relevantes para pacientes que sofrem de osteoartrose. Diante disso, a ozonioterapia se mostra como uma alternativa terapêutica de baixo custo e eficaz. Recomendamos, portanto, que essa abordagem seja considerada para inclusão na Saúde Pública do país, especialmente considerando a alta prevalência da osteoartrose na população.
Introdução
A terminologia “doença articular degenerativa” atualmente é utilizada de maneira intercambiável com os termos osteoartrite, osteoartrose e artrite degenerativa. A American Rheumatic Association (ARA) e a Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) optaram por empregar o termo “osteoartrite” em vez de “doença articular degenerativa”, “osteoartrose” ou “artrose” devido à presença de uma fase inflamatória na doença.
A ozonioterapia teve sua origem na Alemanha e na União Soviética durante a Primeira Guerra Mundial, expandindo-se posteriormente pela Europa, China e América. Entretanto, somente alguns países como Rússia, Cuba, Espanha e Itália legalizaram a técnica, resultando em uma quantidade limitada de publicações sobre seu uso no tratamento da osteoartrose.
A ozonioterapia tem apresentado um potencial promissor. Um estudo conduzido em Dubai com 220 pacientes portadores de osteoartrite, submetidos a um tratamento de três anos com ozonioterapia intra-articular em concentração de 20µg/mL, duas vezes por semana, demonstrou uma redução significativa na dor, evidenciando o efeito analgésico do ozônio no contexto da osteoartrose.
A ozonioterapia muitas vezes é comparada à câmara hiperbárica de oxigênio (OHB), entretanto, a aplicação intra-articular de 10mL de gás ozônio é considerada mais eficaz, prática e de menor custo do que a OHB.
Enquanto a OHB envolve a administração de oxigênio puro (100%) em um ambiente pressurizado acima da pressão atmosférica, a ozonioterapia utiliza uma mistura gasosa composta por aproximadamente 95% de oxigênio e até 5% de ozônio. A OHB pode promover cicatrização, aumentar a ação bactericida e reduzir o edema, porém é considerada uma abordagem paliativa e de curta duração.
Por outro lado, a ozonioterapia desencadeia uma série de mecanismos que normalizam a oferta de oxigênio por vários dias, resultando em efeitos mais prolongados. Isso permite a correção de condições relacionadas à isquemia, infecções, cicatrização lenta e estresse oxidativo.
Apesar da ozonioterapia apresentar efeitos mais duradouros e potentes em comparação com a OHB, a escolha entre essas técnicas deve considerar o contexto e os objetivos do tratamento.
O mecanismo de ação exato do ozônio ainda não é totalmente compreendido, uma vez que a maioria dos pesquisadores concentra-se principalmente na determinação da dose terapêutica, em vez de explorar em profundidade como o ozônio interage com o sistema biológico.
O ozônio se dissolve fisicamente em água pura e permanece ativo por alguns dias em um recipiente de vidro bem vedado. Entretanto, em contato com o oxigênio, uma vez dissolvido em fluidos biológicos como solução fisiológica, plasma, linfa ou urina, o ozônio reage imediatamente.
É equivocado considerar que o ozônio tem a capacidade de penetrar a pele e/ou mucosas e permanecer nas células, pois logo após a aplicação, o ozônio se desintegra. Em outras palavras, o ozônio reage com substâncias como ácidos graxos poli-insaturados, antioxidantes e compostos tióis, como glutationa e albumina. Dependendo da dose, também pode reagir com carboidratos, enzimas, DNA e RNA. Todos esses compostos agem como doadores de elétrons e passam por processos de oxidação.
Segundo Anagha et al. (7), existem três possíveis mecanismos de ação para o ozônio. O primeiro envolve a inativação de micro-organismos. Nas bactérias, ocorre uma quebra da integridade da membrana celular devido à oxidação de fosfolipídios e lipoproteínas. Nos fungos, o ozônio inibe o crescimento celular, e nos vírus, causa danos ao capsídeo viral e interrompe o ciclo reprodutivo ao perturbar a interação entre vírus e células por meio de peroxidação.
O segundo mecanismo está relacionado ao estímulo do metabolismo do oxigênio. A ozonioterapia induz um aumento na taxa de glicólise nos glóbulos vermelhos, resultando em um maior estímulo do 2,3-difosfoglicerato, que por sua vez aumenta a liberação de oxigênio para os tecidos.
Há também uma estimulação na produção de enzimas protetoras de radicais livres e da parede celular, além de vasodilatadores como a prostaciclina. O terceiro mecanismo está relacionado à ativação do sistema imunológico. Concentrações de ozônio entre 30 e 55µg/mL aumentam a produção de interferon e reduzem fatores de necrose tumoral e interleucina-2, diminuindo assim a intensidade de reações imunológicas posteriores.
Na osteoartrose, o ozônio ativa o metabolismo celular, estimula a síntese de enzimas antioxidantes, diminui a produção de prostaglandinas, melhora o funcionamento do sistema redox reduzindo o estresse oxidativo e aumenta o fornecimento de oxigênio aos tecidos através de ações hemorreológicas, vasodilatação e estímulo à angiogênese.
A terapia com ozônio apresenta a vantagem de prevenir o estresse oxidativo, normalizando os níveis de peróxido orgânico e ativando a superóxido dismutase. Por outro lado, as desvantagens estão relacionadas ao risco de oxidação excessiva, geração de radicais livres e peroxidação de lipídios, alterando a permeabilidade da membrana e podendo levar à lesão ou morte celular. Além disso, a administração inadequada de ozônio, como a injeção intravenosa direta, pode causar embolia, irritações nos olhos, dificuldades respiratórias, rinite, náuseas, vômitos e problemas cardíacos e respiratórios.
Na prática clínica, a segurança no uso do ozônio requer um gerador de ozônio preciso equipado com um fotômetro padronizado, permitindo a medição em tempo real da concentração de ozônio, além de coletar uma quantidade precisa de gás com concentração definida de ozônio. A dose total é calculada multiplicando a concentração de ozônio pelo volume de gás.
A aplicação da ozonioterapia na osteoartrose emerge como uma abordagem integrativa e de baixo custo, que parece ser eficaz. Dada a prevalência da doença, é crucial buscar evidências que sustentem tratamentos eficazes. Nesse contexto, esta revisão tem como objetivo avaliar as evidências disponíveis que apoiam ou contradizem o uso da ozonioterapia no tratamento da osteoartrose.
Conteúdo
A investigação foi conduzida utilizando uma pesquisa nos bancos de dados Medline, Pubmed, Cochrane Controlled Trial Register e Cochrane Databases Systematic Reviews (Cochrane Library), por meio das palavras-chave: “ozone therapy,” “ozone,” “osteoarthritis,” “arthritis,” “randomised,” “controlled,” e “meta-analysis.”
Foram considerados para inclusão todos os estudos completos que atendiam aos seguintes critérios:
- Revisões sistemáticas ou meta-análises de ensaios clínicos controlados randomizados ou estudos pré-clínicos que investigaram o uso da ozonioterapia, seja por via intra-articular ou retal, em seres humanos e/ou animais com osteoartrose (ou osteoartrose induzida), sob tratamento não cirúrgico;
- Estudos que tivessem como principal resultado a avaliação da intensidade da dor.
Foram excluídos estudos que abordavam a artrite séptica, considerando a resposta antibacteriana do ozônio, assim como estudos que focalizavam a ozonioterapia sob uma perspectiva diferente da osteoartrose.
Dos 70 estudos inicialmente considerados elegíveis e pesquisados nas bases de dados Medline e Pubmed, utilizando as combinações de palavras-chave (“ozone therapy” AND “osteoarthritis”; “ozone therapy” AND “arthritis”; “ozone” AND “arthritis”), apenas um estudo mencionava diretamente o termo “meta-análise.”
Após a seleção, 18 estudos se enquadraram nos critérios de inclusão com relação à qualidade das evidências. Entretanto, dentre esses, 9 estudos não apresentavam uma conexão direta entre ozonioterapia e osteoartrose. Dessa forma, 9 estudos foram considerados elegíveis para a construção da revisão sistemática. As sinopses e análises dos estudos avaliados foram compiladas na tabela abaixo:
| Autores | Tipos de estudos | Concentração e volume do ozônio | Parâmetros avaliados | Conclusões |
|---|---|---|---|---|
| Shen et al.23 | Meta-análise. 1493 pacientes incluídos na randomização. Grupos: PRP, grupo controle incluindo HA, placebo, ozônio e corticosteroides, por via intra-articular. | 15mL Concentração não descrita | Dor, Escores funcionais, WOMAC | Injeções intra-articulares de PRP foram mais eficazes no tratamento da osteoartrose do joelho em termos de dor, alívio e melhoria funcional. |
| Lopes de Jesus et al.18 | Estudo clínico controlado com placebo randomizado, duplamente encoberto, com 98 pacientes que tinham osteoartrite sintomática do joelho. Grupos: Grupo 20 µg/mL intra-articular de ozônio ou placebo por 8 semanas. | 20µg/mL | Dor (escala analógica visual), diversos índices | Eficácia confirmada do ozônio quanto ao alívio da dor, melhora funcional e qualidade de vida na osteoartrose do joelho. |
| Feng and Beiping22 | 76 pacientes distribuídos aleatoriamente em dois grupos. Grupo 1: Ozônio: injeção na cavidade articular do joelho e celecoxibe e cloridrato de glucosamina oral por 6 semanas; Grupo 2: Controle: celecoxibe e o cloridrato de glucosamina via oral por 6 semanas. | 20µg/mL | Capacidade funcional, Intensidade da dor | Injeção intra-articular de ozônio com celecoxibe oral e glucosamina pode reduzir significativamente a dor e melhorar a função na osteoartrose leve a moderada. |
| Duymus et al.24 | 102 pacientes, divididos em 3 grupos: Grupo PRP: recebeu 2 doses de injeção intra-articular de PRP Grupo HA: recebeu dose única de HA Grupo ozônio: recebeu 4 doses de ozônio. Tempo de tratamento: 12 meses. | 30µg/mL, 15mL | Dor (Escala WOMAC2 e EAV) | PRP apresentou melhores resultados que HA e ozônio no tratamento de osteoartrose leve a moderada de joelho. |
| León Fernández et al.19 | Ensaio clínico randomizado com 60 pacientes. Grupo MTX: recebeu MTX, ácido fólico e Ibuprofeno Grupo MTXbozone: recebeu o mesmo que o grupo MTX e mais ozônio por insuflação retal. Tempo de tratamento: 21 dias. | 25mg/L a 40mg/L | Atividade da doença, HAQ-DI, Marcadores | Tratamento com ozônio aumentou a resposta clínica do MTX em pacientes com artrite reumatoide. |
| Hashemi et al.26 | Ensaio clínico randomizado com 80 pacientes Grupo 1: Dextrose, Grupo 2: Ozonioterapia As injeções foram repetidas três vezes com intervalos de 10 dias. A dor foi mensurada antes do tratamento e 3 meses após as injeções intra-articulares. | 15g/mL no grupo ozonioterapia | Dor (escala McMaster e EAV) | Injeção intra-articular de dextrose ou ozônio pode reduzir significativamente a dor em pacientes com osteoartrose. |
| Vaillant et al.20 | Estudo em ratos divididos em 4 grupos de 45 animais cada: Grupo 1: Controle, só recebeu o estresse da agulha no espaço articular 3 vezes/semana; Grupo 2: Receberam peptidoglicano-polissacarídeo (PG/PS); Grupo 3: após 10 dias de PG/PS, receberam 0,2 mL intra-articular de mistura ozônio/oxigênio; Grupo 4: similar ao grupo 3, mas com tratamento de oxigênio. Tempo de tratamento: 24 dias. | Dose calculada de acordo com peso, concentração 20mg/mL, dose total 80mg/kg | Citocinas, óxido nítrico, estresse oxidativo | Ozônio diminui inflamação articular, citocinas pró-inflamatórias e restabelece o equilíbrio redox celular. |
Discussão
O envelhecimento é uma realidade global que abrange tanto os países desenvolvidos como em desenvolvimento. Nesse contexto, a legislação deve assegurar o direito a um processo de envelhecimento caracterizado pela qualidade de vida e funcionalidade.
Entre as afecções do sistema musculoesquelético mais comuns na população idosa em todo o mundo, a osteoartrose assume uma posição de destaque, sendo a segunda doença crônica mais prevalente entre os idosos, perdendo apenas para a hipertensão. Consequentemente, com o aumento da expectativa de vida, o manejo das doenças degenerativas articulares se torna uma questão de relevância na esfera da saúde pública.
No âmbito brasileiro, não há dados concretos acerca da prevalência da osteoartrose nem estimativas dos custos associados ao tratamento e às despesas previdenciárias decorrentes das complicações dessa condição. Nos Estados Unidos, por exemplo, em 2004, foram alocados 86 bilhões de dólares para o tratamento da osteoartrite, e a indústria de fármacos e suplementos relacionados a essa doença movimentou cerca de 760 milhões de dólares.
Apesar dos esforços e dos investimentos em pesquisa ao longo dos anos, o tratamento clínico da osteoartrose continua suscitando debates. A busca pela abordagem terapêutica ideal permanece, e muitas incertezas ainda persistem.
A ozonioterapia surge como uma potencial terapia integrativa com eficácia no tratamento da osteoartrose. No cenário brasileiro, o Conselho Federal de Medicina (CFM) ainda não reconhece oficialmente a ozonioterapia como uma prática médica aprovada. Entretanto, conforme a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que trata de pesquisas envolvendo seres humanos, o uso do gás em contextos de pesquisa é permitido mediante aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa.
A ozonioterapia é considerada um procedimento experimental, sujeito às normas da Resolução CNS nº 196/96, como confirmado pelo Parecer nº 13/09 do CFM. Em 2006, a Associação Brasileira de Ozonioterapia (ABOZ) foi estabelecida no país com o intuito de promover a regulamentação legal da ozonioterapia. Além disso, em 2017, o Projeto de Lei nº 227, que autoriza a prescrição da ozonioterapia em todo o território nacional, foi aprovado pelo Senado e aguarda votação no plenário. O CFM, por meio do despacho nº 073/1716, convidou os membros da ABOZ para contribuírem no processo de análise da ozonioterapia.
Em 2018, o Ministério da Saúde do Brasil, no 1º Congresso Internacional de Práticas Integrativas e Saúde Pública (INTERCONGREPICS), incluiu a ozonioterapia como uma prática integrativa e complementar do Sistema Único de Saúde (SUS). Essas abordagens terapêuticas se apoiam em recursos baseados em conhecimentos tradicionais e, juntas, estimam-se benefícios para cerca de 5 milhões de pessoas anualmente por meio dessa política.
Dentre os 9 artigos identificados que abordaram a aplicação da ozonioterapia na osteoartrose, 7 deles evidenciaram de forma clara os benefícios do ozônio. Tais estudos exploraram diferentes abordagens, incluindo estudos prospectivos, comparações com placebos, associações com tratamentos convencionais como metotrexato, peptidoglicano-polissacarídeo (PG/PS), metilprednisolona, e celecoxibe com glucosamina.
Um estudo que avaliou 220 pacientes tratados com injeções de ozônio a uma concentração de 20 µg/mL, aplicadas duas vezes por semana durante 3 anos, destacou claramente o efeito analgésico do ozônio na osteoartrose das articulações e da coluna vertebral.
O uso do ozônio demonstrou alívio da dor, redução da rigidez, melhora da capacidade física, funcionalidade e qualidade de vida em diversos contextos, como em comparação com a metilprednisolona, em pacientes com osteoartrite do joelho, e em indivíduos com osteoartrite leve a moderada que receberam injeções intra-articulares de ozônio.
Para pacientes com artrite reumatoide, o ozônio administrado via retal contribuiu para amplificar a resposta clínica e a eficácia do metotrexato, provavelmente devido à partilha de alvos terapêuticos comuns.
Contudo, em alguns estudos nos quais não foram constatados benefícios, duas análises compararam o ozônio com o uso de plasma rico em plaquetas (PRP). Entretanto, a ausência de descrição das concentrações de ozônio utilizadas pode ter influenciado nesses resultados negativos. Além disso, o PRP é considerado uma promissora técnica em termos de tempo de regeneração tecidual, o que pode dificultar a comparação direta com o ozônio.
Ademais, o PRP exige manipulação cuidadosa do sangue e é uma terapia invasiva, uma vez que requer a extração de cerca de 500 mL de sangue do paciente para o procedimento, apresentando um custo aproximado de 3 mil reais por aplicação. Por contraste, a ozonioterapia manipula volumes menores de sangue em procedimentos menos invasivos, como a administração retal.
Ao contrário de órgãos sensíveis ao ozônio devido à baixa concentração de antioxidantes, como os pulmões e os olhos, o sangue possui uma maior margem de toxicidade, o que facilita a manipulação do ozônio.
Em alguns estudos, não foram identificados benefícios do ozônio em relação a outras intervenções, como a dextrose. No entanto, a falta de observação pode estar relacionada à não utilização da Escala de WOMAC, um instrumento globalmente aceito e eficaz para avaliar doenças articulares.
As concentrações terapêuticas do ozônio e os possíveis efeitos adversos têm sido tema de controvérsias na literatura. No entanto, é consenso que o controle rigoroso e cauteloso é fundamental para evitar toxicidade.
As concentrações de ozônio variaram amplamente, de 20 µg/mL18 a 40 mg/L. A administração intra-articular e a insuflação retal emergiram como vias eficazes para o tratamento da osteoartrose por meio do ozônio.
Nos estudos que adotaram doses menores, em torno de 20 µg/mL a 30 µg/mL, por via intra-articular, foram obtidas diferenças significativas a favor do ozônio.
Um único estudo empregou uma dose mais alta, 15 g/mL por via intra-articular, e não identificou os benefícios do ozônio.
A frequência de aplicação variou, em média, de 1 a 3 vezes por semana. A duração das avaliações também variou, desde 21 dias19 por insuflação retal até 12 meses por via intra-articular. A maioria dos estudos teve um período de tratamento de 3 a 4 meses.
O estudo de 24 dias foi conduzido em ratos, enquanto o estudo que teve uma duração de apenas 21 dias utilizou a administração retal de ozônio em conjunto com outros fármacos anti-inflamatórios. No entanto, o uso prolongado desses medicamentos não é recomendado, o que justifica o curto período de aplicação.
A eficácia e os benefícios do ozônio foram evidenciados em estudos que empregaram concentrações variando de cerca de 20 µg/mL a 40 mg/L, durante um período de 3 a 4 meses.
Nesse contexto, torna-se aparente a necessidade de regulamentar a prática da ozonioterapia, não apenas para a abordagem da osteoartrose, mas também para outras condições de saúde. Essa regulamentação seria crucial para estabelecer concentrações terapêuticas eficazes, bem como a duração ideal do tratamento.
A implementação de diretrizes regulatórias abriria portas para novas áreas de pesquisa, como o desenvolvimento de dispositivos ozonizadores e instrumentos de medição para aferir as concentrações de ozônio em diversos fluidos (como ar, sangue, óleo, entre outros).
Conclusão
Os resultados acumulados evidenciam que o ozônio apresenta benefícios clinicamente relevantes para o tratamento da osteoartrose. Sua aplicação demonstrou efeitos positivos como analgesia, alívio da dor, redução da rigidez e incapacidade física, bem como a diminuição da inflamação articular, resultando em uma melhoria geral na qualidade de vida dos pacientes com osteoartrose.
A terapia pode ser administrada tanto por via intra-articular quanto por via retal, e pode ser combinada com outros fármacos tradicionalmente usados para o tratamento da osteoartrose. No entanto, é importante destacar a necessidade de investigações futuras que possam esclarecer e estabelecer padrões quanto às concentrações ideais a serem empregadas, a frequência adequada de aplicação e a duração ótima do tratamento.
Diante desses resultados, a ozonioterapia na osteoartrose se revela uma abordagem terapêutica integrativa, de baixo custo e alta eficácia. Sua incorporação na Saúde Pública é recomendável, especialmente considerando a significativa prevalência da osteoartrose na população.
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